抢救病例的标准格式是什么样的？
抢救病例 我们医院是这样写的 在病程记录上写大抢救或小抢救,首先写上时间、症状、给予的处理、缓解情况、抢救人员,大抢救需主任或副主任,护士长或主管护士,值班大夫、值班护士;小抢救需二线和一线。 查看原帖>>
护士如何书写抢救记录？
如何规范书写护理抢救记录?
护理抢救记录是护理文书中的一种,是护士在患者抢救过程中对患者客观资料形成的文字记录,它要求临床护士抢救病人时做好相关记录,详细描述病情变化经过,准确记录抢救起止时间及抢救过程。
请点击输入图片描述
危重症病人护理记录单中,病情记录很重要:在观察和评估的基础上,将病人的主观和客观信息用语言描述的方式记录下来,包括病人意识状态、精神状况、采取的体位、全身皮肤状况、使用的仪器设定模式及参数、静脉输液通路、鼻饲管、引流管、尿管等各种管路及引流液性质、并发症预防措施、压疮、跌倒、坠床、意外事件等安全风险、采取的护理措施及效果等,病情记录应突出专科特点。
病情记录具体内容
①病人主诉。
②护士观察到的病人症状、阳性体征和其他临床表现、心理及行为的改变以及重要的异常实验室检查等。
③治疗、护理措施及实施后的效果记录。
④手术记录。
⑥专科护理记录。
⑦特殊用药记录。
⑧抢救记录。
一般病人可以按照规定,简化护理文书书写,不再书写护理记录单,但危重症病人,尤其是ICU里入住的危重症病人,则要认真、细致地书写护理记录,且病人病情发生突变,临床进行了抢救的,不仅医生们要写抢救记录,护士也要有相应的抢救记录。
护理抢救记录书写注意事项
①对于用药和治疗的补记内容,应与医生补开医嘱的时间和内容相一致。
②补记时注意补记内容符合事件时间发展顺序和逻辑关系,如不应出现在“尸体料理”后继续记录的情况。
③只要病人尚有心率,血压记录为“测不出”,如果病人心率已经为0,血压记录为0。
④ 抢救记录分类:分为院前、急诊、病房抢救记录;也可分为CPR急救记录和一般抢救记录。
附:常见的抢救记录模式
x时x分:症状体征,如呼吸困难,大汗淋漓,测生命体征或监护显示生命体征情况,马上根据病情给予吸氧、建立静脉通路,同时通知医生.
x时x分:根据医嘱给予xxxxx处理,如肾上腺素x毫克静推……。
每隔5-10分钟记录生命体征情况,病情稳定后可以延长至10-15分钟或30分钟记录一次,并评估病情。
x时x分:出现意识丧失,呼之不应,血压测不出(0或胸外按压血压),心率?氧饱和度?立即给予胸外按压,呼吸囊辅助呼吸,通知麻醉插管,接呼吸机,xx模式。
x时x分:除颤记录。
x时x分:持续胸外按压,血压测不出,SPO2 ?
记录用药情况。如果心肺复苏持续30分钟以上没有生命体征,由医生判断,再次评估心肺复苏五项指标(颈动脉波动、心音、呼吸、心跳、血压),是否停止抢救。
记录:持续心肺复苏xx分钟,仍无自主呼吸与心跳,宣布死亡。
急诊科如果有抢救记录的话还用交班本么？抢救记录怎么办呢，交给患者么，还在保留多长时间呢？有模板么？
抢救记录必需交班本 各医院都会如此规定交给及面提与交接班护士及医生
当然不是交给患者
纸本保留时间至少10年电脑资料无限期
最好遵守医院规定
