请教痔疮的病历主诉如何写才最完美
一期内痔的主诉:(间歇)无痛性便血x年或x天。二期内痔的主诉:(间歇)无痛性便血x年或x天,渐敢肿物脱出x时间三期内痔的主诉:便后肿物反复脱出x时间。外痔的主诉:渐感肛缘异物x时间/
肛缘突起肿物伴疼痛x时间/
主诉没有死规定,主要靠临床症状灵活运用:lol:
外痔病历怎么写？谢谢
门诊病历
(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名
”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等
。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等
。
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征;补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。
(4)每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。
(5)请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名
。
(6)被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
(9)法定传染病应注明疫情报告情况。
混合痔术后护士交班怎么写
护士交班写法:一、交班记录项目应填写齐全,内容完整,字迹清楚。
二、如交班内容较多需续页书写时,第一页不需签名,续页不需再填写交班时间和概况,医师签名签在最后一张续页上。
三、白班记录用蓝黑笔书写医学|教育网|搜集整理,夜班记录用红笔书写。
四、交班对象范围:新入院病人;病危及病重病人;手术治疗前后;病情发生变化的病人;其他需要提醒值班医师注意观察的病人。在病人姓名下用红笔填写:新入院病人(写“新”);病人病情(写“一般、病重、病危”);手术前后(写“手术”);病情发生变化的病人(写“变化”);其他需要提醒值班医师注意观察的病人(写“提醒”)。
五、交接班注意事项:值班护士应24小时在岗,并巡视病房,保持通讯畅通。值班护士在交班以前继续负责相关工作。危重患者应于床边交接班。每天必须在交接班记录本上交、接班医师签名处签名。
六、请保持交班记录本整洁,放置于科室规定的位置,写后及时放回原处。
七、护士交班记录本在科室内保存三年备查。
混合痔不仅表现为便血和痔块突出,还会表现为肛门口不适、潮湿不洁、瘙痒、疼痛等症状。混合痔患者如果保守治疗效果不佳,就需要行手术治疗。
