助理实践考试之病历书写（不错的病历历模板）
主诉:……
1.生命体征
体温(T)(C)、脉率(P)(次/min)、呼吸频率(R)(次/min)、血压(BP)(kPa )。
2. 一般情况
发育(正常与异常),营养(良好、中等、不良),体位(自主、被动、强迫或辗转不安),步态,面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静),神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否与医师合作。
3. 皮肤及粘膜
颜色(潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性,有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕,毛发分布情况等;如有,应记述部位,范围(大小)及形态等。
4.淋巴结
全身或局部浅表淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等)。
5.头部及其器官
(1)头颅:大小,形态,有无压痛、包块,头发(量、色泽、分布、秃发及斑秃)。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
(2)眼:视力(必要时检查),眉毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼睑(水肿、运动、下垂),眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤),结膜(充血、出血、苍白、水肿),巩膜(黄染),角膜(透明、混浊、反射),瞳孔(大小、形状、对称、对光及调节反应)。
(3)耳:听力,有无畸形、分泌物、乳突压痛。
(4)鼻:有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
(5)口:口腔气味,唾液分泌,唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜),牙(龋齿、缺齿、义齿、残根,以如下形式标明位置,如:龋齿3+4 ),牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线),粘膜(发疹、溃疡、出血),舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜),扁桃体(大小,充血、分泌物、假膜),咽(色泽、分泌物、反射),喉(发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音)。
6.颈 部
是否对称,有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块,气管位置,甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度)。
7.胸 部
(1)胸廓(对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度),有无异常搏动、静脉曲张。*疾病按*检查要求描述。
(2)肺脏:
视诊:呼吸运动(两侧对比),呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。
触诊:语颤,有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊:叩诊音(清音、浊音、实音、过清音或鼓音),肺下界、肺下缘移动度。
听诊:呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音),有无干、湿性音及胸膜摩擦音,语音传导(注意对称部位)等。
(3)心脏:
视诊:心尖搏动(位置、范围、强度),有无心前区隆起。
触诊:心尖搏动(性质、位置、范围、强度),有无震颤(部位、期间)和心包摩擦感。
叩诊:心脏左、右浊音界(相对浊音界)用各肋间距正中线的距离表示,并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离(表1)。
听诊:心率,心律,心音(强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律)有无杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向)和心包摩擦音。
右侧(cm) 肋间 左侧(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
锁骨中线距前正中线 cm
8.血管检查
(1)桡动脉:脉率,节律(规则或不规则、脉搏短绌),有无奇脉、交替脉,左、右桡动脉脉搏的比较,动脉壁的性质、紧张度。
(2)周围血管征:有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
9.腹 部
(1)视疹:外形(对称、平坦、膨隆、凹陷),呼吸运动,脐,有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张(如有,记录血流方向)、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
(2)触诊:
腹壁:腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块(部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度)。有腹水或腹部包块时应测量腹围。
肝脏:大小(右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之),质地、表面,边缘,有无压痛和搏动。
胆囊:大小,形态,有无压痛。
脾脏:大小,硬度,表面,边缘状态,有无压痛。巨脾以三线法表示(图1)。
肾脏:大小,形状,硬度,移动度,肾区及输尿管压痛点有无压痛,有无膀胱膨胀。
(3)叩诊:肝浊音界,有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
(4)听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱或消失),有无振水音、血管杂音。
10.肛门及直肠
有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛,前列腺大小、硬度;特别注意有无触及肿块(大小、位置、硬度、移动度等)。指检退出时应注意指套便染的颜色。
11.外生殖器
根据病情需要做相应检查。
(1)男性:荫毛分布,有无发育畸形、荫茎疤痕、尿道分泌物,包皮,睾丸,附睾,精索,精索静脉曲张,鞘膜积液。
(2)女性:必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。
12.脊柱及四肢
(1) 脊柱:有无畸形 、压痛、叩击痛,活动度。
(2)四肢:有无畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强,关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直)。
13.神经系统
(1)生理反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射,肱二头肌反射 ,肱三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射。
(2)病理反射:巴彬斯基(Babinski)征等。
(3)脑膜刺激征:颈项强直,布鲁辛斯基(Brudzinski)征,克尼格(Kernig)征。
(4)必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
14.专科情况
记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况、妇科情况等(参见各专科病历书写要点)。
(三)实验室及器械检查
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查,应注明检查地点及日期。
(四)摘 要
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合,重点突出阳性发现,以提示诊断的根据。
(五)初步诊断
写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出,与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外,还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
二便调现在病历怎么写
入 院 记 录姓名:xxx 职业:农性别:女 住址:xx县xx镇琵琶沟村年龄:72岁 病史叙述者:患者本人及家属民族:仡佬族 可靠程度:可靠婚姻:已婚 入院时间:2011-12-28 12:10籍贯:贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03发病节气:小寒主诉:反复头昏6年余,加重伴恶心、呕吐1天。现病史:患者于入院前6年,无明显诱因出现头昏,为持续性头昏,以中下午时明显,感疲倦,无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院,测量血压180mmHg,诊断为高血压病,给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详,后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现,并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT平扫诊断为:“脑梗塞”,并住院治疗(具体治疗情况不详)。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为:脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏,头昏较前有所加重,呈持续性头昏,伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次,均为胃液,未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院,于门诊测量血压为:“170/100mmHg”,以“高血压病3级极高危组”收入我科。入院症见:头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感恶心、伴呕吐,四肢肌力尚可,行走自如。纳眠一般,二便调。既往史:患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认手术外伤史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详。个人史:出生于原籍未到外地久居,无近期疫区涉足史,平素生活规律,无烟酒不良嗜好,无其他特殊不良嗜好。
婚姻史:适龄非近亲结婚,配偶及子女均体健。月经史:13岁
\tfrac{3-5天}{27-29天}
27-29天
3-5天
49岁(无明显阴道流血)。家族史:否认家族内类似疾病及遗传病病史。中医四诊:神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌淡红,苔白腻,脉弦滑。体 格 检 查T:36.2℃, P:64次/分, R:21次/分, Bp:170/90mmHg发育正常,营养中等,体型适中,步入病房,呈慢性病容,意识清晰,自主体位,查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白,无皮疹瘀点及瘀斑,全身各浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,无包块及压痛,结膜无苍白,巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏,耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出,双侧乳突区无压痛,鼻无畸形,左侧鼻唇沟稍变浅,无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出,鼻中隔无偏移,各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜光洁呈粉红色,无缺齿残根,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,双侧颈静脉无怒张气管居中,双侧胸廓对称无畸形,肋间隙无增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、细湿性音。心前区无隆起无异常搏动,心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处,心界叩诊向左下扩大,心率64次/分,律齐,心音稍低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,上腹及下腹部稍压痛,肝、脾肋下未及murphy sing(-) 肝、肾区无叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器未查,脊柱无后突、侧突畸形,腰椎各椎体棘突压痛明显,双下肢无水肿,各关节活动自如,各生理反射存在,病理征未引出。专 科 检 查左侧鼻唇沟稍变浅,无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出,鼻中隔无偏移,各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如,各生理反射存在,病理征未引出。辅 助 检 查心电图示:“ 1.窦性心律,HR:64次/分2.心电轴+150 ”,随机血糖:6.8mmol/L。
入院初步诊断:中医诊断:1.眩晕--痰浊上蒙。西医诊断:1.高血压病3级(极高危组)。2.脑梗塞后遗症期。医师签名:首次病程记录2011-12-28 13:24xxx,女性,72岁,仡佬族,已婚,农,家住:xx县xx镇琵琶沟村6组,因:“反复头昏6年余,加重伴恶心、呕吐1天”于2011年12月28日12:10入院。一.病例特点:1.患者老年女性72岁,慢性起病,病程为6年,患脑梗塞3年,于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为:“脑梗塞”。2.以“反复头昏、头胀,恶心、呕吐”为主要症状,患者时感头昏为持续性头昏,以中下午时明显。偶尔感头顶部胀痛。近来受凉后出现恶心、呕吐2次,为少许胃液。无喷射性呕吐。无晕厥,昏迷,无耳鸣,无视物旋转等症状。3.入院症见:头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感恶心、伴呕吐,四肢肌力尚可,行走自如。纳眠一般,二便调。4.查体:T:36.2℃ P:64次/分 R:21次/分Bp:170/90mmHg,步入病房,呈慢性病容,意识清晰,自主体位,查体合作,左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗,未闻及干、湿性音,心界叩诊向左下扩大,心率64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,双下肢无水肿。5.专科检查:左侧鼻唇沟稍变浅,无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出,鼻中隔无偏移,各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如,各生理反射存在,病理征未引出。6.辅查:心电图示:“ 1.窦性心律,HR:64次/分2.心电轴+150 ”,随机血糖:6.8mmol/L。二.入院初步诊断及依据: 中医辩证:老年女性患者,平素嗜食肥甘厚味,加之劳倦内伤,损伤脾胃,健运失司,以致水谷不化精微,聚湿生痰,痰湿中阻,浊阴不降,引起眩晕。现症见头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感恶心、伴呕吐,四肢肌力尚可,行走自如。纳眠一般,二便调。舌淡红,苔白腻,脉滑。根据以上诸症,本病当属眩晕病范畴,证为痰浊上蒙型。本病病位在清窍,与肝、脾、肾三脏关系密切。
中医诊断:眩晕--痰浊上蒙型。西医诊断及依据:1.高血压病3级(极高危组):患者老年绝经女性,72岁,既往6年前发现血压增高,最高血压为180 mmHg,间断服用卡托普利片等降压药。以“反复头昏、头胀”为主要症状,入院时查体:Bp:170/90mmHg,故可以诊断。2.脑梗塞后遗症期:患者有高血压基础疾病。患脑梗塞3年,既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为:“脑梗塞”。查体:左侧鼻唇沟变浅。可进一步行头颅CT平扫予以明确。三.鉴别诊断:中医鉴别诊断:本病当与中风病相鉴别,中风病以卒然昏仆,不省人事,伴有口舌歪斜,半身不遂,失语;或不经昏仆,仅以歪斜不遂为特征。本病痰浊阻遏,郁久化火,痰火上扰清窍,进一步发展可上蒙清窍,阻滞经络,而形成中风。故应警惕。西医鉴别诊断:1.继发性高血压:此病常有慢性肾炎等作为基础疾病,但患者无以上基础疾病,故可以排除。四.诊疗计划:1.内科护理常规Ⅱ级护理,下病重,嘱低盐低脂易消化饮食,氧疗。2.予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压,卡托普利片、尼群地平片降压,维生素E丸软化血管,胞二磷胆碱营养脑细胞,注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。3.中医辩证为痰浊上蒙,治以燥湿祛痰、健脾和胃为法,具体药物组成如下:半夏15g 白术15g 天麻10g 陈皮15g 砂仁10g石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g 柴胡15g党参20g 麦冬20g 大枣10g 水煎服,每日一剂4.进一步完善三大常规血生化检查,请示上级医生查房。医生签名:出院记录姓名:xxx 性别:女 年龄:72岁 婚姻:已婚 职业:农 民族:仡佬族 住址:xx县xx镇琵琶沟村6组。入院时间:2011-12-28 12:10 出院时间:2012-01-12 09:00
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入 院 记 录
姓名:xxx 职业:农
性别:女 住址:xx县xx镇琵琶沟村
年龄:72岁 病史叙述者:患者本人及家属
民族:仡佬族 可靠程度:可靠
婚姻:已婚 入院时间:2011-12-28 12:10
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籍贯:贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03
发病节气:小寒
主诉:反复头昏6年余,加重伴恶心、呕吐1天。
现病史:患者于入院前6年,无明显诱因出现头昏,为持续性头昏,以中下午时明显,感疲倦,无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院,测量血压180mmHg,诊断为高血压病,给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详,后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现,并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT平扫诊断为:“脑梗塞”,并住院治疗(具体治疗情况不详)。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为:脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏,头昏较前有所加重,呈持续性头昏,伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次,均为胃液,未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院,于门诊测量血压为:“170/100mmHg”,以“高血压病3级极高危组”收入我科。
新型冠状病毒肺炎的病历模板怎么写
1.流行病学史
(1)发病前14天内有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;
(2)发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;
(3)发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;
(4)聚集性发病。
2.临床表现
(1)发热和/或呼吸道症状;
(2)具有上述新型冠状病毒肺炎影像学特征;
(3)发病早期白细胞总数正常或降低,淋巴细胞计数减少。
有流行病学史中的任何一条,且符合临床表现中任意2条。无明确流行病学史的,符合临床表现中的3条。
