助理实践考试之病历书写（不错的病历历模板）
主诉:……
1.生命体征
体温(T)(C)、脉率(P)(次/min)、呼吸频率(R)(次/min)、血压(BP)(kPa )。
2. 一般情况
发育(正常与异常),营养(良好、中等、不良),体位(自主、被动、强迫或辗转不安),步态,面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静),神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否与医师合作。
3. 皮肤及粘膜
颜色(潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性,有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕,毛发分布情况等;如有,应记述部位,范围(大小)及形态等。
4.淋巴结
全身或局部浅表淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等)。
5.头部及其器官
(1)头颅:大小,形态,有无压痛、包块,头发(量、色泽、分布、秃发及斑秃)。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
(2)眼:视力(必要时检查),眉毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼睑(水肿、运动、下垂),眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤),结膜(充血、出血、苍白、水肿),巩膜(黄染),角膜(透明、混浊、反射),瞳孔(大小、形状、对称、对光及调节反应)。
(3)耳:听力,有无畸形、分泌物、乳突压痛。
(4)鼻:有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
(5)口:口腔气味,唾液分泌,唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜),牙(龋齿、缺齿、义齿、残根,以如下形式标明位置,如:龋齿3+4 ),牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线),粘膜(发疹、溃疡、出血),舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜),扁桃体(大小,充血、分泌物、假膜),咽(色泽、分泌物、反射),喉(发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音)。
6.颈 部
是否对称,有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块,气管位置,甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度)。
7.胸 部
(1)胸廓(对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度),有无异常搏动、静脉曲张。*疾病按*检查要求描述。
(2)肺脏:
视诊:呼吸运动(两侧对比),呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。
触诊:语颤,有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊:叩诊音(清音、浊音、实音、过清音或鼓音),肺下界、肺下缘移动度。
听诊:呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音),有无干、湿性音及胸膜摩擦音,语音传导(注意对称部位)等。
(3)心脏:
视诊:心尖搏动(位置、范围、强度),有无心前区隆起。
触诊:心尖搏动(性质、位置、范围、强度),有无震颤(部位、期间)和心包摩擦感。
叩诊:心脏左、右浊音界(相对浊音界)用各肋间距正中线的距离表示,并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离(表1)。
听诊:心率,心律,心音(强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律)有无杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向)和心包摩擦音。
右侧(cm) 肋间 左侧(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
锁骨中线距前正中线 cm
8.血管检查
(1)桡动脉:脉率,节律(规则或不规则、脉搏短绌),有无奇脉、交替脉,左、右桡动脉脉搏的比较,动脉壁的性质、紧张度。
(2)周围血管征:有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
9.腹 部
(1)视疹:外形(对称、平坦、膨隆、凹陷),呼吸运动,脐,有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张(如有,记录血流方向)、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
(2)触诊:
腹壁:腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块(部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度)。有腹水或腹部包块时应测量腹围。
肝脏:大小(右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之),质地、表面,边缘,有无压痛和搏动。
胆囊:大小,形态,有无压痛。
脾脏:大小,硬度,表面,边缘状态,有无压痛。巨脾以三线法表示(图1)。
肾脏:大小,形状,硬度,移动度,肾区及输尿管压痛点有无压痛,有无膀胱膨胀。
(3)叩诊:肝浊音界,有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
(4)听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱或消失),有无振水音、血管杂音。
10.肛门及直肠
有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛,前列腺大小、硬度;特别注意有无触及肿块(大小、位置、硬度、移动度等)。指检退出时应注意指套便染的颜色。
11.外生殖器
根据病情需要做相应检查。
(1)男性:荫毛分布,有无发育畸形、荫茎疤痕、尿道分泌物,包皮,睾丸,附睾,精索,精索静脉曲张,鞘膜积液。
(2)女性:必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。
12.脊柱及四肢
(1) 脊柱:有无畸形 、压痛、叩击痛,活动度。
(2)四肢:有无畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强,关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直)。
13.神经系统
(1)生理反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射,肱二头肌反射 ,肱三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射。
(2)病理反射:巴彬斯基(Babinski)征等。
(3)脑膜刺激征:颈项强直,布鲁辛斯基(Brudzinski)征,克尼格(Kernig)征。
(4)必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
14.专科情况
记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况、妇科情况等(参见各专科病历书写要点)。
(三)实验室及器械检查
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查,应注明检查地点及日期。
(四)摘 要
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合,重点突出阳性发现,以提示诊断的根据。
(五)初步诊断
写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出,与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外,还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
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推荐答案 2010-8-13 18:40 姓名:胡。。 性别:女
年龄: 岁 民族:汉族
婚况:离异 出生地:天津市
职业:退休 入院时间:2010-05-19 9:30
发病节气:立夏 记录时间:2010-05-19 9:30
病史陈述者:患者本人及家属 病史确认并签字:
主诉:腹膜透析2年,双下肢水肿2月,加重伴胸闷憋气,难以平卧1日。
现病史:患者于2年前因乏力纳差就诊于我院,查肾功能示:Cr :1040 umol/L BUN :58.96mmol/L CO2CP:10.7 mmol/L 双肾B超:双肾实质损害,双肾萎缩,右肾囊肿,予腹膜透析置管术,行腹膜透析肾脏替代治疗,经治病情好转出院。后间断门诊复查诊治,规律透析,病情平稳。1年半前患者因感冒后出现颜面及双下肢水肿,伴见胸闷憋气,收入院治疗,住院期间给予中西医结合治疗,中药以清热化痰、活血化瘀治疗为主,西医予腹膜透析基础上予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主,期间因脑梗塞复发,出现神智欠清、昏睡、言语不利等症状,病情危重告病危,经积极治疗后病情好转、稳定出院。出院后患者间断门诊治疗,规律透析。1年前患者因劳累后出现颜面及四肢水肿,由门诊收入院,住院期间予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主,病情稳定出院。后间断于门诊规律治疗,病情稳定。6月余前患者出现胸闷憋气为求进一步系统治疗,入住我院,住院期间予腹膜透析、控制血压、扩冠、纠正贫血等治疗,病情稳定后出院。2月前,患者出现双下肢水肿,近4日水肿逐渐加重并伴有胸闷憋气,于我院查血Rt:RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L;查生化:尿素(UREA):8.55mmol/L,肌酐(CREA):616.80umol/L。今晨胸闷憋气加重,难以平卧,为求进一步系统诊治,就诊于我院门诊,收入我科。现症:神清,精神欠佳,乏力,胸闷憋气,双下肢水肿,周身困重,纳呆,寐欠安,小便无,大便可,舌淡苔白,脉沉弱。
既往史:慢性肾炎病史40余年,慢性肾功能衰竭病史2年,高血压病史10余年,最高血压230/130 mmHg,平日服用拜新同、倍他乐克,血压控制在140-150/90 mmHg,否认糖尿病史,冠心病史10余年,脑出血病史10余年,右上肢活动不利,记忆力差,甲状腺功能减低1年,否认肝炎、结核等传染病史,2年前在我院行腹膜透析置管术,否认外伤史,2年前于我院住院期间因贫血曾输O型悬浮红细胞12u,预防接种史不详
过敏史:否认药物、食物过敏史
家族史:否认家族遗传病史
其他情况:生于天津市,久居天津市,否认地方病及流行病接触史,否认疫区接触史,否认冶游史,否认吸烟史,否认饮酒史,平素性情温和,饮食无特殊偏嗜,初潮15岁,经期5天,月经周期28天,绝经年龄49岁,适龄结婚,现已离异,未有生育
体 格 检 查
西医查体:
T:36.5℃ P:85次/分 R:18次/分 BP:140/100mmHg
神志清楚,精神弱,发育正常,营养偏差,自主体位,查体合作,全身皮肤巩膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅正常无畸形,咽部正常,扁桃体无肿大,气管居中,甲状腺不大,颈软无抵抗,颈动脉搏动对称无异常,颈静脉无怒张,胸廓对称无畸形,双肺叩诊清音,呼吸音粗,双肺可闻及湿音,心界不大,心音正常,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,柔软,下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管,无压痛无反跳痛,肝脏未及,脾脏未及,肠鸣音正常,未见胃肠形,双肾区无叩击痛,脊柱四肢无畸形,右上肢活动不利,双下肢水肿,前后二阴未查。
中医查体:
神清,精神弱,乏力,胸闷憋气,双下肢水肿,周身困重,纳呆,寐欠安,小便无,大便可,舌淡苔白,脉沉弱。
辅助检查:
2010-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt:RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L;
查生化:尿素(UREA):8.55mmol/L,肌酐(CREA):616.80umol/L
初步诊断:中医诊断:肾衰
证侯诊断:脾肾亏虚 浊毒内蕴
西医诊断:慢性肾功能衰竭(尿毒症 腹膜透析)
肾性贫血
肾性高血压
心力衰竭
冠心病
心肌缺血
高血压病
甲状腺机能减退
脑出血后遗症
辨病辨证依据:
患者由于脾肾虚弱,水湿不得运化而内蕴,湿着阻滞,气机不畅,血运受阻而淤滞,导致气滞血瘀;日久湿从热化,湿热互结,逗留三焦,阻滞气机,使脾肾气阴受伤,升降开阖失常,清者不升而外排,浊者不得外排而潴留体内;湿邪日久不去,则化为浊毒,损及脏腑,耗伤气血,导致脏腑亏虚,气血不足,最终发为肾衰。
西医诊断依据:
1、病史:高血压病史10余年,最高血压230/130 mmHg,平日服用拜新同、倍他乐克,血压控制在140-150/90 mmHg否认糖尿病史慢性肾炎病史40余年,慢性肾功能衰竭病史2年否认肝炎、结核等传染病史
2、症状:腹膜透析2年,双下肢水肿2月,加重伴胸闷憋气4日。
3、查体:Bp:140/100mmHg双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿音,心界不大,心音正常,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,柔软,下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管,无压痛无反跳痛,双肾区无叩击痛,右上肢活动不利,双下肢水肿。
4、理化检查:2010-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt:RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L;查生化:尿素(UREA):8.55mmol/L,肌酐(CREA):616.80umol/L
中医鉴别诊断:
本病属肾衰范畴,肾衰当与虚劳相鉴别,二者均以正虚为主,肾衰主要是久病伤肾,或因肾病日久而致脾肾衰惫,清阳不升,浊阴不降,以致体内水液、湿浊、瘀血留滞,浊毒内蕴,主要表现为神疲乏力,腰膝酸痛,纳食欠佳,面色少华,头晕目眩等正虚症状,可兼见水肿、呕吐、面色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌肤甲错等浊毒内蕴之症;而虚劳主要是以脏腑亏损,气血阴阳虚劳,久虚不复成劳为病机,以五脏虚证为主要表现,多见形神衰败,身体羸瘦,大肉尽脱,食少厌食,心悸气短,自汗盗汗,面容憔悴,或五心烦热,或畏寒肢冷,脉虚无力等症。,综合脉症,四诊合参,该患者诊断鉴别为肾衰。
西医鉴别诊断:
本病属慢性肾功能衰竭范畴,慢性肾功能衰竭当与急性肾功能衰竭相鉴别,二者均为肾功能异常,但慢性肾功能衰竭发生在各种慢性肾实质疾病基础上,连续发展,肾实质严重破坏,缓慢出现肾功能减退。而急性肾功能衰竭常有引起急性肾衰竭的病因,特别是休克时间较长,肾毒性物质中毒、急性严重血管内凝血等,出现尿量突然减少,尿比重低,肌酐清除率下降50G以上。,根据该患者的病史、症状、体征及理化检查,可鉴别为慢性肾功能衰竭。
诊疗计划:
1、二级护理
2、肾内科护理常规、腹膜透析护理常规
3、低盐低脂饮食
4、负离子空气治疗(1/日)
5、病床紫外线消毒(1/日)
6、记出入量
7、测血压(2/日)
8、保留体内导管
9、完善入院检查,查多导心电图检查自动分析
10、治疗以腹膜透析、扩冠、纠正甲减、降压、纠正贫血及对症治疗为主
腹膜透析液2000 ML 腹膜透析 Tid [院内自备]
腹膜透析液 X2000 ML 腹膜透析 Qd [院内自备]
单硝酸异山梨酯缓释片60 mg 口服 Qd [院内自备]
左甲状腺素钠片25 ug 口服 Qd [院内自备]
叶酸片10 mg 口服 Tid [院内自备]
艾司唑仑片2 mg 口服 Qn [院内自备]
唑吡坦片X10 mg 口服 Qn [院内自备]
硝苯地平控释片 X30 mg 口服 Bid [院内自备]
缬沙坦胶囊80 mg 口服 Qd [院内自备]
碳酸氢钠片1 g 口服 Tid [院内自备]
这是住院病历的格式。门诊病历比较简单,写上日期
只要主诉,现病史,既往史,其他补充,必要查体,中药汤剂,中成药及西药(用法用量)。就行了
